Acupuntura para el dolor de espalda: qué dice la ciencia

La acupuntura lleva más de dos mil años practicándose en China, pero su incorporación a la medicina occidental ha sido, cuando menos, controvertida. En los últimos veinte años, sin embargo, la investigación clínica ha acumulado suficiente evidencia como para que organismos tan rigurosos como el Instituto Nacional de Salud y Excelencia del Reino Unido (NICE) o el Colegio Americano de Médicos (ACP) la incluyan entre las opciones terapéuticas para el dolor lumbar crónico. No es una panacea, pero tampoco es charlatanería. En este artículo repasamos qué dice la ciencia, cómo funciona y cuándo tiene sentido planteársela.

Qué es la acupuntura y en qué se basa

La acupuntura es una técnica procedente de la medicina tradicional china que consiste en insertar agujas metálicas muy finas en puntos específicos del cuerpo denominados puntos de acupuntura o acupuntos. Según la teoría tradicional, estos puntos se distribuyen a lo largo de canales de energía llamados meridianos, y su estimulación restablece el flujo de la energía vital o qi. Desde el punto de vista de la medicina occidental, esta explicación no tiene respaldo anatómico ni fisiológico, pero eso no significa que la técnica no pueda producir efectos biológicos reales.

Los investigadores han propuesto varios mecanismos por los que la inserción de agujas podría aliviar el dolor:

Liberación de endorfinas y opioides endógenos. La inserción de la aguja provoca una microlesión controlada en el tejido, lo que desencadena la liberación local y central de betaendorfinas, encefalinas y dinorfinas. Estas moléculas actúan sobre los receptores opioides del sistema nervioso central y periférico, reduciendo la percepción del dolor.

Modulación del sistema nervioso. La acupuntura activa fibras nerviosas del tipo A-delta y C, que transmiten señales al asta dorsal de la médula espinal y al cerebro. A través de estos circuitos se produce una inhibición descendente del dolor, similar a la que se activa con el ejercicio físico intenso.

Efecto antiinflamatorio local. En el punto de inserción se liberan neuropéptidos como la sustancia P y el CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina), que modulan la respuesta inflamatoria local. Algunos estudios han observado reducción de marcadores inflamatorios sistémicos tras sesiones repetidas.

El papel del placebo activo. Este punto merece especial atención. La acupuntura produce un efecto placebo de gran magnitud, probablemente porque el ritual de la consulta, el tacto, la expectativa del paciente y la relación terapeuta-paciente son componentes terapéuticos en sí mismos. Esto no la invalida, pero complica su evaluación científica.

La evidencia científica: lo que dicen los metaanálisis

El corpus de investigación sobre acupuntura es uno de los más extensos entre las terapias complementarias, aunque también uno de los más heterogéneos en cuanto a calidad metodológica.

La revisión Cochrane de Furlan et al. (actualizada en 2015 a partir del trabajo de 2005 y 2009) analizó ensayos clínicos controlados sobre acupuntura para el dolor lumbar crónico. Sus conclusiones principales fueron las siguientes: la acupuntura es más efectiva que ningún tratamiento para el alivio del dolor y la mejora funcional a corto plazo; cuando se compara con la acupuntura simulada (sham acupuncture), la diferencia existe pero es modesta y de significado clínico discutible; la acupuntura combinada con otras terapias convencionales produce mejores resultados que estas últimas de forma aislada.

Un metaanálisis publicado en Archives of Internal Medicine en 2012 por Acupuncture Trialists' Collaboration, que analizó datos individuales de casi 18.000 pacientes de 29 ensayos de alta calidad, concluyó que la acupuntura produce efectos estadísticamente significativos frente al placebo en dolor lumbar, cervical, artrosis y cefalea. La magnitud del efecto fue moderada (alrededor de 0,5 desviaciones estándar), lo que en términos clínicos se traduce en una reducción del dolor de unos 10-15 puntos en una escala de 100. No es espectacular, pero es relevante para pacientes con dolor crónico refractario a otros tratamientos.

El metaanálisis de Vickers et al. (2018), actualización del anterior con datos de más de 20.000 pacientes, confirmó estos resultados y añadió que los efectos se mantienen a los 12 meses de seguimiento, aunque con cierta atenuación.

Acupuntura real vs. acupuntura simulada: el problema del placebo

Uno de los debates más interesantes en la investigación sobre acupuntura es el diseño de un placebo creíble. En los ensayos farmacológicos, el placebo (una pastilla inerte) es prácticamente indistinguible del fármaco real. En acupuntura, simular el efecto de una aguja es mucho más difícil.

Los investigadores han desarrollado varios tipos de acupuntura simulada o sham acupuncture:

• Agujas retráctiles tipo Streitberger: la aguja parece penetrar la piel pero en realidad se colapsa dentro del mango. El paciente siente el contacto pero no hay inserción real.
• Inserción en puntos no específicos: se insertan agujas reales pero en puntos alejados de los acupuntos tradicionales.
• Inserción superficial en puntos incorrectos: profundidad mínima y localización no terapéutica.

El hecho de que en muchos ensayos la diferencia entre acupuntura real y sham acupuncture sea pequeña ha llevado a algunos investigadores a concluir que el efecto específico de la aguja es modesto y que la mayor parte del beneficio es placebo. Otros argumentan que la acupuntura simulada tampoco es un verdadero placebo porque también produce efectos biológicos. El debate sigue abierto.

Lo que sí parece claro es que ambas modalidades son superiores a no recibir tratamiento, lo que sugiere que al menos parte del efecto es genuino.

Qué dicen las guías clínicas

Las guías de práctica clínica de mayor prestigio han incorporado la acupuntura, con distintos niveles de recomendación, para el manejo del dolor lumbar crónico.

Guía NICE (Reino Unido, 2016, actualizada en 2021). La guía sobre lumbalgia y ciática del NICE recomienda considerar un ciclo de acupuntura de 8 sesiones como parte de un programa de manejo del dolor crónico, junto con ejercicio físico y terapia psicológica. Ojo: ya no la recomienda para el dolor agudo.

Guía ACP (Colegio Americano de Médicos, 2017). En su guía sobre el manejo del dolor lumbar agudo, subagudo y crónico, el ACP incluyó la acupuntura entre las terapias no farmacológicas de primera línea para el dolor crónico, junto con el ejercicio, el yoga, el tai chi, la rehabilitación multidisciplinar y la terapia cognitivo-conductual.

Guía NICE sobre gestión del dolor crónico primario (2021). Aquí el NICE fue más restrictivo y no recomendó la acupuntura como tratamiento del dolor crónico primario por falta de evidencia de coste-efectividad. Esto generó cierta controversia en la comunidad médica.

En España, el Plan de Actualización de la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud no incluye la acupuntura como prestación financiada, aunque algunas comunidades autónomas han realizado experiencias piloto.

Perfil del paciente que más se puede beneficiar

No todos los pacientes con dolor lumbar son buenos candidatos para la acupuntura. La evidencia sugiere que el perfil que obtiene mayor beneficio es:

Dolor lumbar crónico inespecífico (más de 12 semanas de duración). La evidencia es más sólida para el dolor crónico que para el agudo. En el dolor agudo, la mayoría de los episodios se resuelven solos y la acupuntura no ha demostrado acelerar la recuperación de forma significativa.

Pacientes con alta sensibilización central. Personas en las que el dolor está amplificado por el sistema nervioso central, con alodinia o hiperalgesia, pueden beneficiarse de los efectos neuromoduladores de la acupuntura.

Pacientes que no toleran o no quieren tomar analgésicos. La acupuntura puede ser una alternativa razonable para quienes tienen contraindicaciones o efectos adversos con los antiinflamatorios o los opioides.

Pacientes con componente de estrés o ansiedad asociado al dolor. La sesión de acupuntura, por su naturaleza, induce un estado de relajación que puede ser terapéutico en sí mismo para personas con alta carga emocional.

Cómo elegir un acupuntor cualificado

En España, la acupuntura no está regulada como profesión sanitaria independiente. Esto significa que cualquier persona puede ejercerla legalmente sin tener formación médica. Por eso, elegir bien al profesional es fundamental.

Busca profesionales con formación sanitaria reglada. Los médicos con formación específica en acupuntura (a través de cursos acreditados por el Colegio de Médicos o la Sociedad Española de Acupuntura Médica) ofrecen mayores garantías de seguridad porque pueden distinguir cuándo el dolor de espalda requiere atención médica urgente y cuándo es candidato a tratamiento conservador.

Fisioterapeutas con formación en acupuntura o punción seca. Muchos fisioterapeutas utilizan técnicas de acupuntura occidental (principalmente sobre puntos gatillo) con formación específica y dentro de su ámbito competencial. La punción seca no es exactamente acupuntura tradicional, pero comparte la técnica de inserción de agujas.

Acupuntores titulados por escuelas reconocidas. Si el profesional no tiene titulación sanitaria, comprueba que tenga al menos 3 años de formación específica en una escuela con programas estructurados y que esté colegiado en alguna asociación profesional reconocida.

Señales de alerta. Desconfía de profesionales que prometan curar enfermedades graves con acupuntura, que desaconsejen los tratamientos médicos convencionales o que ofrezcan resultados garantizados. La acupuntura es una herramienta complementaria, no un sustituto de la medicina.

Contraindicaciones y precauciones

La acupuntura es generalmente segura cuando la practica un profesional cualificado con agujas estériles de un solo uso. Los efectos adversos graves son muy raros. Sin embargo, existen contraindicaciones relativas y absolutas que conviene conocer.

Contraindicaciones absolutas o de alta precaución:

• Trastornos graves de la coagulación o tratamiento con anticoagulantes a dosis altas.
• Marcapasos (si se utiliza electroacupuntura, que aplica corriente eléctrica a las agujas).
• Embarazo: ciertos puntos están contraindicados durante el embarazo porque pueden estimular contracciones uterinas.
• Infección o inflamación activa en la zona de inserción.
• Inmunosupresión severa o neutropenia grave.

Precauciones:

• Personas con miedo extremo a las agujas (belonefobia): la respuesta vasovagal puede ser intensa.
• Epilepsia no controlada.
• Diabetes con neuropatía periférica: riesgo de lesiones sin que el paciente lo perciba.

Efectos adversos menores más frecuentes:

• Hematomas o pequeños sangrados en el punto de inserción.
• Dolor leve o sensación de pesadez durante la sesión (esta sensación se denomina "de-qi" en la tradición china y algunos profesionales la consideran parte del efecto terapéutico).
• Mareo o lipotimia vagal, especialmente en la primera sesión.
• Cansancio transitorio las horas siguientes a la sesión.

Cuántas sesiones y qué esperar

La mayoría de los protocolos utilizados en los ensayos clínicos sobre dolor lumbar oscilan entre 6 y 12 sesiones, con una frecuencia de 1 o 2 sesiones semanales. El NICE habla de un ciclo de 8 sesiones. Los efectos suelen notarse a partir de la tercera o cuarta sesión.

Una sesión típica dura entre 30 y 60 minutos. El acupuntor evalúa al paciente, localiza los puntos a tratar, inserta las agujas (habitualmente entre 6 y 20) y las mantiene entre 15 y 30 minutos mientras el paciente reposa. Algunos profesionales estimulan las agujas manualmente o con electroacupuntura.

Si tras 6 sesiones no hay ninguna mejora perceptible, tiene sentido replantear el tratamiento. La acupuntura no funciona para todo el mundo ni para todos los tipos de dolor.

Cuándo consultar al médico

La acupuntura puede ser una opción complementaria válida, pero hay situaciones en las que el dolor de espalda requiere evaluación médica urgente antes de iniciar cualquier terapia alternativa:

• Dolor que aparece por primera vez en mayores de 50 años sin causa clara.
• Dolor nocturno intenso que no cede con el reposo.
• Pérdida de fuerza o sensibilidad en piernas o pies.
• Incontinencia urinaria o fecal asociada al dolor.
• Fiebre, pérdida de peso inexplicada o antecedentes de cáncer.
• Traumatismo previo importante (caída, accidente de tráfico).
• Dolor que empeora progresivamente en lugar de mejorar.

Estos síntomas, denominados "banderas rojas", pueden indicar patologías graves que requieren diagnóstico y tratamiento específico. En estos casos, la acupuntura no es la primera línea de actuación.

Conclusión

La acupuntura para el dolor de espalda se encuentra en una posición peculiar: más evidencia que la mayoría de las terapias alternativas, pero con efectos modestos y un debate metodológico no resuelto sobre el papel del placebo. Para el dolor lumbar crónico inespecífico, que no responde bien a los analgésicos convencionales y que afecta de forma importante a la calidad de vida, la acupuntura practicada por un profesional cualificado es una opción razonable dentro de un plan de tratamiento multimodal.

No esperes milagros, pero tampoco la descartes de antemano. La clave, como en casi todo en medicina, está en las expectativas realistas y en la elección de un buen profesional.